HEEMKUNDEVERENIGING SPRANG-CAPELLE
Penningmeester: Oudestraat 28, 5161TB, Sprang Capelle; telefoon 0416 - 279094

AANMELDING LIDMAATSCHAP HEEMKUNDEVERENIGING SPRANG-CAPELLE

Naam en voorletters    
Adres    
Postcode en woonplaats    
Telefoonnummer    
E-mail adres    

 Wijze van betaling    
     

Machtiging voor een doorlopende incasso van de contributie
Contributie afschrijven van mijn IBAN-rekeningnummer  

 
 Gegevens van de incassant
Naam  Heemkundevereniging ‘Sprang-Capelle’  
Adres   p/s Oudestraat 28   
Postcode en woonplaats  5161TB Sprang-Capelle  
Bankrekening  NL21.RABO.0334.2480.00  
Incassonummer  NL97.ZZZ4.0272.0190.000  
Contributie bedrag     
Extra donatie  €  
Totaal bedrag  €    
Tijdstip van afschrijving  Bij aanvang lidmaatschap en jaarlijks de tweede helft van januari  
Nieuwsbrief    
Ik wil actief deelnemen aan
   

Datum    
Woonplaats    

Handtekening