|
HEEMKUNDEVERENIGING SPRANG-CAPELLE AANMELDING LIDMAATSCHAP HEEMKUNDEVERENIGING SPRANG-CAPELLE |
||
| Naam en voorletters | ||
| Adres | ||
| Postcode en woonplaats | ||
| Telefoonnummer | ||
| E-mail adres | ||
| Wijze van betaling | ||
|
Machtiging voor een doorlopende incasso van de contributie |
||
| |
||
| Gegevens van de incassant | ||
| Naam | Heemkundevereniging ‘Sprang-Capelle’ | |
| Adres | p/s Oudestraat 28 | |
| Postcode en woonplaats | 5161TB Sprang-Capelle | |
| Bankrekening | NL21.RABO.0334.2480.00 | |
| Incassonummer | NL97.ZZZ4.0272.0190.000 | |
| Contributie bedrag | ||
| Extra donatie | € | |
| Totaal bedrag | € | |
| Tijdstip van afschrijving | Bij aanvang lidmaatschap en jaarlijks de tweede helft van januari | |
| Nieuwsbrief | ||
| Ik wil actief deelnemen aan |
||
| Datum | ||
| Woonplaats | ||
|
Handtekening
|
||
