|
HEEMKUNDEVERENIGING SPRANG-CAPELLE |
||
| Dhr./Mvr. | {field.checkbox_3} | |
| Naam en voorletters | {field.text_4} {field.text_5} | |
| Adres | {field.text_6} | |
| Postcode en woonplaats | {field.text_7} {field.text_8} | |
| Telefoonnummer | {field.text_13} | |
| E-mail adres | {field.email} | |
| Lidmaatschap en contributie |
||
| U hebt gekozen voor: |
{field.radio_27} | |
| Wijze van betaling: |
{field.radio_28} | |
| Machtiging voor een doorlopende incasso van de contributie Contributie afschrijven van mijn IBAN-rekeningnummer |
||
| {field.text_18} | ||
| Gegevens van de incassant | ||
| Naam | Heemkundevereniging ‘Sprang-Capelle’ | |
| Adres | p/a Oudestraat 28 | |
| Postcode en woonplaats | 5161TB Sprang-Capelle | |
| Bankrekening | NL21-RABO-0334-2480-00 | |
| Incassonummer | NL97-ZZZ4-0272-0190-000 | |
| Bedrag | Afhankelijk van het soort lidmaatschap (zie hierboven) | |
| Of € {field.text_26}............ (= contributie + extra donatie) | ||
| Tijdstip van afschrijving | Bij aanvang lidmaatschap en jaarlijks de tweede helft van januari | |
| Ontvangen Nieuwsbrief: {field.radio_29} | ||
| Datum | {day} {month} {year} | |
| Woonplaats | {field.text_8} | |
|
Handtekening |
||
| Met het ondertekenen van deze machtiging geeft u toestemming om jaarlijks de contributie van uw bankrekening af te laten schrijven en u gaat akkoord met de regels van het machtigen. | ||
| U hebt aangegeven deel te | ||
| willen nemen in de werkgoep(en) : {field.checkbox_32} | ||
