HEEMKUNDEVERENIGING SPRANG-CAPELLE AANMELDING LIDMAATSCHAP HEEMKUNDEVERENIGING SPRANG-CAPELLE |
||
Naam en voorletters | ||
Adres | ||
Postcode en woonplaats | ||
Telefoonnummer | ||
E-mail adres | ||
Wijze van betaling | ||
Machtiging voor een doorlopende incasso van de contributie |
||
|
||
Gegevens van de incassant | ||
Naam | Heemkundevereniging ‘Sprang-Capelle’ | |
Adres | p/s Oudestraat 28 | |
Postcode en woonplaats | 5161TB Sprang-Capelle | |
Bankrekening | NL21.RABO.0334.2480.00 | |
Incassonummer | NL97.ZZZ4.0272.0190.000 | |
Contributie bedrag | ||
Extra donatie | € | |
Totaal bedrag | € | |
Tijdstip van afschrijving | Bij aanvang lidmaatschap en jaarlijks de tweede helft van januari | |
Nieuwsbrief | ||
Ik wil actief deelnemen aan |
||
Datum | ||
Woonplaats | ||
Handtekening
|
||