HEEMKUNDEVERENIGING SPRANG-CAPELLE
Penningmeester: Oudestraat 28, 5161TB, Sprang Capelle; telefoon 0416 - 279094

Ja, ik wil lid worden van de Heemkundevereniging Sprang-Capelle

Dhr./Mvr.  {field.checkbox_3}  
Naam en voorletters  {field.text_4} {field.text_5}  
Adres  {field.text_6}  
Postcode en woonplaats  {field.text_7} {field.text_8}  
Telefoonnummer  {field.text_13}  
E-mail adres  {field.email}  
 Lidmaatschap en contributie 
U hebt gekozen voor:
 {field.radio_27}  
Wijze van betaling:
 {field.radio_28}  
Machtiging voor een doorlopende incasso van de contributie
Contributie afschrijven van mijn IBAN-rekeningnummer
 {field.text_18}  
Gegevens van de incassant
 Naam  Heemkundevereniging ‘Sprang-Capelle’  
 Adres  p/a Oudestraat 28   
 Postcode en woonplaats  5161TB Sprang-Capelle  
 Bankrekening  NL21-RABO-0334-2480-00  
 Incassonummer  NL97-ZZZ4-0272-0190-000  
 Bedrag  Afhankelijk van het soort lidmaatschap (zie hierboven)  
   Of  {field.text_26}............ (= contributie + extra donatie)  
Tijdstip van afschrijving  Bij aanvang lidmaatschap en jaarlijks de tweede helft van januari  
Ontvangen Nieuwsbrief:              {field.radio_29}
 Datum {day} {month} {year}  
 Woonplaats {field.text_8}  

 Handtekening

   
Met het ondertekenen van deze machtiging geeft u toestemming om jaarlijks de contributie van uw bankrekening af te laten schrijven en u gaat akkoord met de regels van het machtigen.
U hebt aangegeven deel te    
willen nemen in de werkgoep(en)   :   {field.checkbox_32}