HEEMKUNDEVERENIGING SPRANG-CAPELLE |
||
Dhr./Mvr. | {field.checkbox_3} | |
Naam en voorletters | {field.text_4} {field.text_5} | |
Adres | {field.text_6} | |
Postcode en woonplaats | {field.text_7} {field.text_8} | |
Telefoonnummer | {field.text_13} | |
E-mail adres | {field.email} | |
Lidmaatschap en contributie |
||
U hebt gekozen voor: |
{field.radio_27} | |
Wijze van betaling: |
{field.radio_28} | |
Machtiging voor een doorlopende incasso van de contributie Contributie afschrijven van mijn IBAN-rekeningnummer |
||
{field.text_18} | ||
Gegevens van de incassant | ||
Naam | Heemkundevereniging ‘Sprang-Capelle’ | |
Adres | p/a Oudestraat 28 | |
Postcode en woonplaats | 5161TB Sprang-Capelle | |
Bankrekening | NL21-RABO-0334-2480-00 | |
Incassonummer | NL97-ZZZ4-0272-0190-000 | |
Bedrag | Afhankelijk van het soort lidmaatschap (zie hierboven) | |
Of € {field.text_26}............ (= contributie + extra donatie) | ||
Tijdstip van afschrijving | Bij aanvang lidmaatschap en jaarlijks de tweede helft van januari | |
Ontvangen Nieuwsbrief: {field.radio_29} | ||
Datum | {day} {month} {year} | |
Woonplaats | {field.text_8} | |
Handtekening |
||
Met het ondertekenen van deze machtiging geeft u toestemming om jaarlijks de contributie van uw bankrekening af te laten schrijven en u gaat akkoord met de regels van het machtigen. | ||
U hebt aangegeven deel te | ||
willen nemen in de werkgoep(en) : {field.checkbox_32} | ||